5) L’ EMATOMA SPLENICOgrigio Zara originale righe Abito chiaro lungo 104 a 100 3519 qS6w6U

 

La differenziazione in sede ecografica fra una neoformazione neoplastica e un ematoma è davvero difficile; in caso di voluminose neoformazioni, che siano esse neoplastiche o emorragiche non riveste particolare importanza diagnostica perché l’opzione chirurgica è comunque tassativa, mentre in caso di lesioni di modeste dimensioni tale differenziazione può essere importante perché un ematoma di dimensioni ridotte potrebbe anche essere lasciato in situ e monitorato.

Il grande ematoma ha di solito aspetti ecografici non certo patognomonici ma sicuramente molto suggestivi: forma francamente rotondeggiante, iperecogenecità decisa ed una omogeneità ecogena che mal si accorda con la ipotesi oncologica. Tuttavia la ecogenecità può essere uguale o inferiore rispetto a quella del parenchima splenico in relazione ai tempi di evoluzione (in casi recenti prevale la ipoecogenecità). Nella sua tipicità ecografica, il grande ematoma splenico si presenta come nei casi che andiamo ad illustrare.

 

 

 

 

 

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Fig. 105 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici: si tratta di un caso molto interessante; la radiologia è indubbiamente molto suggestiva di neoplasia, ma la ecografia mostra una inusuale iperecogenecità estremamente uniforme; gli esami istopatologici effettuati su diverse sezioni della massa e della milza indenne diedero esito negativo per neoplasia, ed il paziente visse numerosi anni dopo la splenectomia. Frecce = superficie di continuità fra la milza e l’ematoma.

 

 

 

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Fig.106 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici; si tratta di un caso-fotocopia del precedente.

 

 

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Fig. 107 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici: in questo caso permangono i caratteri “macroscopici” (forma rotonda, omogeneità ecogena), ma la densità della formazione emorragica (b) è minore di quella del parenchima splenico (a) a testimonianza di una evoluzione più recente.

 

 

 

 

Fig.108 Cane, ematoma splenico, aspetti ecografici ed anatomopatologici; in questo caso la massa emorragica (b) si presenta ipoecogena rispetto alla milza (a) e meno omogenea rispetto ai casi precedenti.

 

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Fig.109 Cane, ematoma splenico recente, aspetti ecografici; si tratta di una massa (**) non protundente, di dimensioni ridotte, ipoecogena rispetto al parenchima splenico (a).

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Fig.110 Cane, ematoma splenico in soggetto portatore di Ehrlichiosi, aspetti ecografici; come nei casi precedenti, la massa appare voluminosa, iperecogena e grossolanamente omogenea; per un a serie di motivi clinici e contingenti, si decise di non asportare la milza.

Per cortesia del dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

Fig.111 Cane, ematoma splenico, stesso caso della fig. 110 aspetti ecografici dopo un mese; la massa emorragica si è addensata in alcune porzioni che risultano più ecogene e compatte (aree prossimali), mentre in altre si è rarefatta con marcata ipoecogenecità (aree distali); si tratta verosimilmente di aspetti diversi di una forma di organizzazione dell’ematoma.Dopo questa seconda ecografia la milza è stata asportata ed indagata istologicamente.

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Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

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Fig.112 Cane, ematoma splenico ed iperplasia linfoide, aspetti ecografici, anatomopatologici e citologici; si noti la isoecogenecità della massa emorragica (b), in questo caso non voluminosa, rispetto al parenchima splenico (a). Non infrequentemente i laboratori di istopatologia associano nei loro referti la condizione emorragica con la iperplasia.

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Fig.113 Cane, ematoma splenico, aspetti ecografici: questo reperto si riferisce alla milza di un cane che ha subito un investimento da parte di un motorino 24 ore prima; la lesione ipoecogena (frecce), sfumata, che deforma moderatamente il contorno facendo sporgenza sottocapsulare nella porzione caudale della milza, potrebbe essere messa in relazione ad un ematoma recente.

 

 

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 6) IL PROBLEMA DEI NODULI SPLENICI

 

 

Riportiamo ora alcuni esempi di noduli splenici, isolati o multipli; quando in didascalia compare una diagnosi significa che di quella lesione sono stati effettuati indagini istologiche. Alla fine di questa carrellata, proveremo a trarre conclusioni ragionevoli.

 

 

 

 

Fig.114 Cane, nodulo splenico non diagnosticato, due scansioni a distanza di un anno.Forma, volume e caratteri ecografici sono rimasti invariati.

 

 

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Fig.115 cane, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici

 

 

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Fig.116 Cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici con evidente iperecogenecità.

 

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Fig.117 Cane, linfoma follicolare splenico multiplo, aspetti ecografici e citologici.Lock in Giacca Love sintetica pelle And Ll con cappuccio UBqpA

Per cortesia dei Dott. Nicola Demurtas – Sassari e Giorgio Cancedda - Carbonia

 

 

 

 

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Fig.118 Cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

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Fig.119 Cane, nudulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

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Fig.120 Cane, lesione splenica non diagnosticata, aspetti ecografici

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

Fig.121 cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici.collo Cappotto caldo donna di di Zhou8 pelliccia Giacca da grandi lusso Cappotto da dimensioni di Inverno Parka w0qPwrfn

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

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Fig.122 Gatto, nodulo splenico non diagnosticato, ecogrammi a sei mesi di distanza.

 

 

 

Fig.123 Cane, noduli splenici di iperplasia, aspetti ecografici.

 

 

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Fig.124 Cane, iperplasia splenica nodulare, aspetti ecografici (massa 2)

 

 

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Fig.125 Cane, iperplasia splenica nodulare, stesso caso della fig.124 aspetti anatomopatologici e citologici.

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Fig.126 Cane, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

 

 

 

Fig.127 Gatto, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

 

 

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Fig. 128 Gatto, milza micro-nodulare; la milza appare cosparsa di piccoli noduli ipoecogeni, in un gatto FeLv negativo che godeva buona salute; questo aspetto ecografico è stato individuato casualmente.

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Fig. 129, Cane, nodulo splenico isolato, iperecogeno.navy Lauren in Pantaloni NWT a 125 gamba pantaloni Ralph scamosciato crêpe ~ da larga per 10 fF4q6

 

 

 

Fig. 130, Cane, nodulo splenico isolato ipoecogeno.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

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Noduli singoli o multipli; noduli grandi o piccoli; noduli ipoecogeni o iperecogeni; noduli che dopo sei mesi o un anno sono ancora lì pressoché identici; noduli che dopo sei mesi non si trovano più; noduli omogenei, noduli che contengono una trama di disomogeneità; noduli classificati come linfomatosi molto simili a noduli classificati come iperplastici; noduli iperplastici ora ipoecogeni ora iperecogeni; noduli agoaspirati la cui diagnosi citologica è invariabilmente “linfoma follicolare vs iperplasia”, noduli fibroistiocitari, milza zeppa di noduli in soggetti che stanno benissimo, ecc…

E’ davvero estremamente difficile tentare una classificazione ecografica dei noduli splenici, ed anche la loro agoaspirazione spesso fornisce quadri non conclusivi; in particolare è molto difficile distinguere i linfomi follicolari (si veda anche il paragrafo dei linfomi) dai noduli iperplastici e questo vale anche anche per la citologia, a meno che non si scavalchi la citologia di base per passare direttamente alla tipizzazione degli elementi linfoidi presenti. Altrettanto difficoltosa, tanto per fare un esempio, è la diagnosi differenziale citologica fra una lesione sarcomatosa ed un nodulo fibroistiocitario.

Come comportarsi quindi in caso di riscontro di nodulo splenico?

Consigliare comunque la splenectomia e le successive indagini istopatologiche?

Provare comunque una agoaspirazione nella speranza di trovare elementi conclusivi?

Soprassedere e tenere sotto osservazione ecografica la lesione?

Posso sbagliare ma, a mio parere, un approccio ragionevole (fermo restando che ogni caso fa storia a sè e le decisioni dipendono anche dal contesto clinico in cui la lesione splenica è inserita) potrebbe essere il seguente: operare, in sede ecografica, una distinzione fra noduli iperecogeni (mielolipomi, angiomi, iperplasia nodulare, fibrosi e calcficazioni) assegnando loro una prognosi favorevole e noduli ipoecogeni (linfomi follicolari, iperplasia linfoide come stadio precoce di linfoma) assegnando loro una prognosi meno favorevole, mantenendo la  milza sotto controllo ecografico nel primo caso, consigliando vivamente la agoaspirazione  e\o  splenectomia con esami istopatologici approfonditi nel secondo.

Mi rendo conto che, detta così, la cosa appare un po’ semplicistica; prendiamola come una base di lavoro sulla quale si possono fare tutte le speculazioni e i distinguo possibili ed immaginabili. Certo il problema dei noduli ecografici della milza è davvero complesso e non sarò certo io a risolverlo.

 

 

 Ringrazio ancora i Colleghi Demurtas e Ciocca che hanno condiviso la preparazione di questo lavoro. Come ho già detto, le mie immagini non sono sempre di prima qualità, a causa della loro età. Le immagini ecografiche invecchiano presto, un po’ perché la loro conservazione, quando non esistevano i supporti mediali, era alquanto precaria, un po’ perché le macchine ecografiche di anno in anno consentono un imaging sempre più sofisticato. Mi auguro che la loro vecchiaia insieme a quella del loro autore vi sia stata comunque utile!

 

 

E veniamo alla discussione sugli argomenti dell’ultimo capitolo (neoplasie del fegato).

In tema di diagnosi differenziale fra neoplasia diffusa e cirrosi nel gatto, ho ricevuto un ottimo esempio scritto a quattro mani dagli amici Nicola Demurtas e Giorgio Cancedda:

 

 

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 Fig. 1 fuori testo, Gatto neoplasia epatica vs cirrosi, aspetti ecografici: l’intero viscere appare deformato, ecodenso, con margini bozzellati che aggettano nel cavo liquido e questi aspetti richiamano la cirrosi.

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Fig.2 fuori testo, Gatto, neoplasia epatica vs cirrosi, stesso caso della fig. 1, aspetti citologici che mostrano ottima cellularità che mal si accorda con la cirrosi, e presenza di clusters di elementi epiteliali atipici fortemente suggestivi di neoplasia.

 

 

Sempre in tema di diagnosi differenziale fra neoplasie epatiche ed  altre formazioni, ha suscitato interesse l’argomento del mucocele della colecisti; alcuni colleghi mi chiedono come si presenta questa lesione quando mostri l’aspetto tipico detto “a kiwi”. Ovviamente l’argomento esula dal prolema differenziale specifico, ed io ho volutamente messo alcuni esempi di mucocele della colecisti la cui presentazione ecografica poteva ingenerare il dubbio di una neoformazione. Comunque, sono andato a vedere come appare un kiwi tagliato a metà, e l’unico esempio di mucocele della colecisti che ho a disposizione e che richiami il quadro “a kiwi” è questo, spero che basti.

 

 

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Fig. 3 fuori testo, Cane, mucocele della colecisti

 

 

Infine, a scoppio ritardato, un gruppo di Colleghi  del centro Italia mi chiede ulteriori documentazioni del cosidetto linfoma mediastinico del gatto. Ecco quanto ho potuto mettere insieme.

 

 

 

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Fig 4 fuori testo, Gatto, linfoma del mediastino craniale, aspettie ecografici e citologici; in questo caso la massa linfomatosa, di forma ellissoidale e disomogenea, ingombra quasi completamente il mediastino e appare ben compatta e delimitata.

 

 

 

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Fig  5 fuori testo, Gatto, linfoma mediastinico, aspetti ecografici; in questo caso la massa linfomatosa mediastinica (****)  ha una forma meno regolare ed appare più ecogena; sono inoltre presenti localizzazioni  pleuroparietali (***) e pericardiche (**).

Eff = versamento.

 

 

 

 

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Fig. 6 fuori testo, Gatto, linfoma mediastinico-toracico, aspetti Rx grafici, ecografici e citologici; in questo caso il linfoma interessa visibilmente il mediastino craniale, il pericardio e le pleure.

 

Cordiali saluti a tutti.

 

Dott. Massimo Fioretti – Milano

[email protected]