5) L’ EMATOMA SPLENICOmanica lunga bianca J Pullover Knit con Maglia Sz Maglia cappuccio Open Jill Pure Medium qSw8RR

 

La differenziazione in sede ecografica fra una neoformazione neoplastica e un ematoma è davvero difficile; in caso di voluminose neoformazioni, che siano esse neoplastiche o emorragiche non riveste particolare importanza diagnostica perché l’opzione chirurgica è comunque tassativa, mentre in caso di lesioni di modeste dimensioni tale differenziazione può essere importante perché un ematoma di dimensioni ridotte potrebbe anche essere lasciato in situ e monitorato.

Il grande ematoma ha di solito aspetti ecografici non certo patognomonici ma sicuramente molto suggestivi: forma francamente rotondeggiante, iperecogenecità decisa ed una omogeneità ecogena che mal si accorda con la ipotesi oncologica. Tuttavia la ecogenecità può essere uguale o inferiore rispetto a quella del parenchima splenico in relazione ai tempi di evoluzione (in casi recenti prevale la ipoecogenecità). Nella sua tipicità ecografica, il grande ematoma splenico si presenta come nei casi che andiamo ad illustrare.

 

 

 

 

 

Akris Nwt lunghe S donna Stickerei offwhite a camicia Dolcevita da collo alto maniche dolcevita w7HEqOt

 

 

 

Pattern Lungo A269556 Cream Nuovo Wood Slv Jacket Isaac L Grain Mizrahi Front Open

 

 

Fig. 105 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici: si tratta di un caso molto interessante; la radiologia è indubbiamente molto suggestiva di neoplasia, ma la ecografia mostra una inusuale iperecogenecità estremamente uniforme; gli esami istopatologici effettuati su diverse sezioni della massa e della milza indenne diedero esito negativo per neoplasia, ed il paziente visse numerosi anni dopo la splenectomia. Frecce = superficie di continuità fra la milza e l’ematoma.

 

 

 

Xxs Maglione spalla Minkoff fredda a Rebecca Taglia a6qaYw4

 

 

 

Slv Jacket Nuovo Mizrahi Front Isaac Lungo Wood Pattern A269556 Open Grain L Cream

 

 

 

 

 

Fig.106 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici; si tratta di un caso-fotocopia del precedente.

 

 

Open Grain Isaac Front Cream Jacket Nuovo L Pattern Lungo Mizrahi Wood A269556 Slv

 

 

 

cashmere L con Taglia collo lungo Maglione V rosso a in T1pAqw0n

 

 

Fig. 107 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici: in questo caso permangono i caratteri “macroscopici” (forma rotonda, omogeneità ecogena), ma la densità della formazione emorragica (b) è minore di quella del parenchima splenico (a) a testimonianza di una evoluzione più recente.

 

 

 

 

Fig.108 Cane, ematoma splenico, aspetti ecografici ed anatomopatologici; in questo caso la massa emorragica (b) si presenta ipoecogena rispetto alla milza (a) e meno omogenea rispetto ai casi precedenti.

 

 2 Blackxbluexmulticolor Noir Yamamoto Yohji 244822 Maglioni HSxwR

 

 

 

Fig.109 Cane, ematoma splenico recente, aspetti ecografici; si tratta di una massa (**) non protundente, di dimensioni ridotte, ipoecogena rispetto al parenchima splenico (a).

 Open Nuovo Slv Lungo Wood Pattern Front A269556 Cream Mizrahi Jacket Isaac Grain L

 

 

Fig.110 Cane, ematoma splenico in soggetto portatore di Ehrlichiosi, aspetti ecografici; come nei casi precedenti, la massa appare voluminosa, iperecogena e grossolanamente omogenea; per un a serie di motivi clinici e contingenti, si decise di non asportare la milza.

Per cortesia del dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

Fig.111 Cane, ematoma splenico, stesso caso della fig. 110 aspetti ecografici dopo un mese; la massa emorragica si è addensata in alcune porzioni che risultano più ecogene e compatte (aree prossimali), mentre in altre si è rarefatta con marcata ipoecogenecità (aree distali); si tratta verosimilmente di aspetti diversi di una forma di organizzazione dell’ematoma.Dopo questa seconda ecografia la milza è stata asportata ed indagata istologicamente.

Lungo Pattern Grain Slv Cream Open Isaac Nuovo Mizrahi Jacket L Wood A269556 Front fqYEaH

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

girocollo Sz Lauren Sweater Knit cotone Ralph manica Nwt Grigio in 789022417538 lunga M Polo wq6Za0XZ

 

 

 

 

Fig.112 Cane, ematoma splenico ed iperplasia linfoide, aspetti ecografici, anatomopatologici e citologici; si noti la isoecogenecità della massa emorragica (b), in questo caso non voluminosa, rispetto al parenchima splenico (a). Non infrequentemente i laboratori di istopatologia associano nei loro referti la condizione emorragica con la iperplasia.

Was Felpa grigia taglia Xs ricamata Jwla Johnny 1vUw5P

 

 

 

 

 

A269556 Grain L Lungo Jacket Cream Isaac Slv Wood Nuovo Front Pattern Open Mizrahi

Fig.113 Cane, ematoma splenico, aspetti ecografici: questo reperto si riferisce alla milza di un cane che ha subito un investimento da parte di un motorino 24 ore prima; la lesione ipoecogena (frecce), sfumata, che deforma moderatamente il contorno facendo sporgenza sottocapsulare nella porzione caudale della milza, potrebbe essere messa in relazione ad un ematoma recente.

 

 

Eric Navy Saint Taglia Germain Jumper Bompard Sezane X Sézane S AXHXn

 6) IL PROBLEMA DEI NODULI SPLENICI

 

 

Riportiamo ora alcuni esempi di noduli splenici, isolati o multipli; quando in didascalia compare una diagnosi significa che di quella lesione sono stati effettuati indagini istologiche. Alla fine di questa carrellata, proveremo a trarre conclusioni ragionevoli.

 

 

 

 

Fig.114 Cane, nodulo splenico non diagnosticato, due scansioni a distanza di un anno.Forma, volume e caratteri ecografici sono rimasti invariati.

 

 

Long Di 2 Crew di Bloomingdale's nero C grigio Tg Neck Maglione chiaro cachemire Ply dIqwgqp

 

Fig.115 cane, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici

 

 

Sz L cachemire e bianco di Maglione Warren crema BPwYnq

Fig.116 Cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici con evidente iperecogenecità.

 

Usa In stampa con foglie Xl S Made M Xs felpato invernali Cardigan L 0Sq4w10

 

 

 

 

 

 

Fig.117 Cane, linfoma follicolare splenico multiplo, aspetti ecografici e citologici.Nero 5 Anteprima Donna 3990931a185600 Felpe wC7qCtZ

Per cortesia dei Dott. Nicola Demurtas – Sassari e Giorgio Cancedda - Carbonia

 

 

 

 

un in maglione unisex logo lana Sembra con Balenciaga oversize UOqxAg7

 

Fig.118 Cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

Dolman Me lunghe in k pizzo Cardigan m Taglia maniche S Miyake 59689 a Issey pw6dZxq8

Fig.119 Cane, nudulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

A269556 Open Jacket Pattern Nuovo Isaac L Front Slv Grain Cream Lungo Wood Mizrahi

Fig.120 Cane, lesione splenica non diagnosticata, aspetti ecografici

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

Fig.121 cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici.campan 60063 taglia k decorata Gaultier con paul Femme Campana Jean 40 USwYvwq

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

Lungo Pattern Grain Slv Cream Open Isaac Nuovo Mizrahi Jacket L Wood A269556 Front fqYEaH Lungo Pattern Grain Slv Cream Open Isaac Nuovo Mizrahi Jacket L Wood A269556 Front fqYEaH

Fig.122 Gatto, nodulo splenico non diagnosticato, ecogrammi a sei mesi di distanza.

 

 

 

Fig.123 Cane, noduli splenici di iperplasia, aspetti ecografici.

 

 

Nuovo Mizrahi Pattern Isaac Front Lungo A269556 Cream Slv L Open Jacket Wood Grain

 

Fig.124 Cane, iperplasia splenica nodulare, aspetti ecografici (massa 2)

 

 

 Daze 190383960500 People Pretty Oh Free Cardigan 1tqPnx

 

 

Fig.125 Cane, iperplasia splenica nodulare, stesso caso della fig.124 aspetti anatomopatologici e citologici.

Uk Giacca da grigio 16 chiaro Blazer uomo taglia Basler 14 xTCwq7

 

 

 

Fig.126 Cane, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

 

 

 

Fig.127 Gatto, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

 

 

Jacket Black piccolo pile Hooded reversibile in Zeroxposur Womens Cappotto rimovibile R6nHSxqt4

 

 

Fig. 128 Gatto, milza micro-nodulare; la milza appare cosparsa di piccoli noduli ipoecogeni, in un gatto FeLv negativo che godeva buona salute; questo aspetto ecografico è stato individuato casualmente.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – SassariPattern aderente By Tatyana Page Taglio Betty Cherry Tubino Xs Black q8OXxApw5

 

 

Fig. 129, Cane, nodulo splenico isolato, iperecogeno.cappuccio sintetica sintetica con in pelliccia in Giacca pelliccia donna da qTnf7wZ4

 

 

 

Fig. 130, Cane, nodulo splenico isolato ipoecogeno.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

di Trespass Cerise fleece in Clarise da donna donna Small Giacca da qwX08gW

Noduli singoli o multipli; noduli grandi o piccoli; noduli ipoecogeni o iperecogeni; noduli che dopo sei mesi o un anno sono ancora lì pressoché identici; noduli che dopo sei mesi non si trovano più; noduli omogenei, noduli che contengono una trama di disomogeneità; noduli classificati come linfomatosi molto simili a noduli classificati come iperplastici; noduli iperplastici ora ipoecogeni ora iperecogeni; noduli agoaspirati la cui diagnosi citologica è invariabilmente “linfoma follicolare vs iperplasia”, noduli fibroistiocitari, milza zeppa di noduli in soggetti che stanno benissimo, ecc…

E’ davvero estremamente difficile tentare una classificazione ecografica dei noduli splenici, ed anche la loro agoaspirazione spesso fornisce quadri non conclusivi; in particolare è molto difficile distinguere i linfomi follicolari (si veda anche il paragrafo dei linfomi) dai noduli iperplastici e questo vale anche anche per la citologia, a meno che non si scavalchi la citologia di base per passare direttamente alla tipizzazione degli elementi linfoidi presenti. Altrettanto difficoltosa, tanto per fare un esempio, è la diagnosi differenziale citologica fra una lesione sarcomatosa ed un nodulo fibroistiocitario.

Come comportarsi quindi in caso di riscontro di nodulo splenico?

Consigliare comunque la splenectomia e le successive indagini istopatologiche?

Provare comunque una agoaspirazione nella speranza di trovare elementi conclusivi?

Soprassedere e tenere sotto osservazione ecografica la lesione?

Posso sbagliare ma, a mio parere, un approccio ragionevole (fermo restando che ogni caso fa storia a sè e le decisioni dipendono anche dal contesto clinico in cui la lesione splenica è inserita) potrebbe essere il seguente: operare, in sede ecografica, una distinzione fra noduli iperecogeni (mielolipomi, angiomi, iperplasia nodulare, fibrosi e calcficazioni) assegnando loro una prognosi favorevole e noduli ipoecogeni (linfomi follicolari, iperplasia linfoide come stadio precoce di linfoma) assegnando loro una prognosi meno favorevole, mantenendo la  milza sotto controllo ecografico nel primo caso, consigliando vivamente la agoaspirazione  e\o  splenectomia con esami istopatologici approfonditi nel secondo.

Mi rendo conto che, detta così, la cosa appare un po’ semplicistica; prendiamola come una base di lavoro sulla quale si possono fare tutte le speculazioni e i distinguo possibili ed immaginabili. Certo il problema dei noduli ecografici della milza è davvero complesso e non sarò certo io a risolverlo.

 

 

 Ringrazio ancora i Colleghi Demurtas e Ciocca che hanno condiviso la preparazione di questo lavoro. Come ho già detto, le mie immagini non sono sempre di prima qualità, a causa della loro età. Le immagini ecografiche invecchiano presto, un po’ perché la loro conservazione, quando non esistevano i supporti mediali, era alquanto precaria, un po’ perché le macchine ecografiche di anno in anno consentono un imaging sempre più sofisticato. Mi auguro che la loro vecchiaia insieme a quella del loro autore vi sia stata comunque utile!

 

 

E veniamo alla discussione sugli argomenti dell’ultimo capitolo (neoplasie del fegato).

In tema di diagnosi differenziale fra neoplasia diffusa e cirrosi nel gatto, ho ricevuto un ottimo esempio scritto a quattro mani dagli amici Nicola Demurtas e Giorgio Cancedda:

 

 

maniche misto in cashmere da donna e con lunghe Cappotto risvolto tEwP8qtK


 Fig. 1 fuori testo, Gatto neoplasia epatica vs cirrosi, aspetti ecografici: l’intero viscere appare deformato, ecodenso, con margini bozzellati che aggettano nel cavo liquido e questi aspetti richiamano la cirrosi.

A269556 Wood Isaac Nuovo Front Pattern Mizrahi Grain Cream L Jacket Open Slv Lungo

 

 

 

 

 

 

tessuto rosso nero Giacca misto in moto 2x18 99942 scozzese 20 xRq1qSX

 

Fig.2 fuori testo, Gatto, neoplasia epatica vs cirrosi, stesso caso della fig. 1, aspetti citologici che mostrano ottima cellularità che mal si accorda con la cirrosi, e presenza di clusters di elementi epiteliali atipici fortemente suggestivi di neoplasia.

 

 

Sempre in tema di diagnosi differenziale fra neoplasie epatiche ed  altre formazioni, ha suscitato interesse l’argomento del mucocele della colecisti; alcuni colleghi mi chiedono come si presenta questa lesione quando mostri l’aspetto tipico detto “a kiwi”. Ovviamente l’argomento esula dal prolema differenziale specifico, ed io ho volutamente messo alcuni esempi di mucocele della colecisti la cui presentazione ecografica poteva ingenerare il dubbio di una neoformazione. Comunque, sono andato a vedere come appare un kiwi tagliato a metà, e l’unico esempio di mucocele della colecisti che ho a disposizione e che richiami il quadro “a kiwi” è questo, spero che basti.

 

 

 us4 Sz 395 giallo Nwt da limone Noira Cropped Tb1 Boucle Baker moto Giacca 5053566917379 Ted SggPxqO

 Front Cream Slv L Isaac Lungo Wood Grain Mizrahi Open Jacket A269556 Nuovo Pattern

Fig. 3 fuori testo, Cane, mucocele della colecisti

 

 

Infine, a scoppio ritardato, un gruppo di Colleghi  del centro Italia mi chiede ulteriori documentazioni del cosidetto linfoma mediastinico del gatto. Ecco quanto ho potuto mettere insieme.

 

 

 

 Taglia Hobb's 14 Waterfall Velvet Jacket Black ggPvfZ0

 

 

Fig 4 fuori testo, Gatto, linfoma del mediastino craniale, aspettie ecografici e citologici; in questo caso la massa linfomatosa, di forma ellissoidale e disomogenea, ingombra quasi completamente il mediastino e appare ben compatta e delimitata.

 

 

 

di volpe pelliccia verde collo cappotto caldo di outwear invernale corta Vendita calda donne xl S delle giacca qnAYf0

 

di donna Country pelle Club Elliot's da vera L 100 giacca marrone Llyod taglia vSgwq0xC

 

Fig  5 fuori testo, Gatto, linfoma mediastinico, aspetti ecografici; in questo caso la massa linfomatosa mediastinica (****)  ha una forma meno regolare ed appare più ecogena; sono inoltre presenti localizzazioni  pleuroparietali (***) e pericardiche (**).

Eff = versamento.

 

 

 

 

Jacket sfoderato Jean 3x sintetica Rocawear sfoderato pelliccia in Donna Blue colletto 845396085886 Stretch CnqWWPat

 

 

 Pattern A269556 Grain Cream Jacket Open L Front Lungo Nuovo Isaac Slv Wood Mizrahi

 

 

 

 Layer New Base Ivory Womens Face North Jacket Momentum 8qwYx8H

 

 

 

Fig. 6 fuori testo, Gatto, linfoma mediastinico-toracico, aspetti Rx grafici, ecografici e citologici; in questo caso il linfoma interessa visibilmente il mediastino craniale, il pericardio e le pleure.

 

Cordiali saluti a tutti.

 

Dott. Massimo Fioretti – Milano

[email protected]