5) L’ EMATOMA SPLENICORuffle sottile di pantaloni Tan lavato Sz seta J Detail Gerard M grezza Nwt gwxB8qI

 

La differenziazione in sede ecografica fra una neoformazione neoplastica e un ematoma è davvero difficile; in caso di voluminose neoformazioni, che siano esse neoplastiche o emorragiche non riveste particolare importanza diagnostica perché l’opzione chirurgica è comunque tassativa, mentre in caso di lesioni di modeste dimensioni tale differenziazione può essere importante perché un ematoma di dimensioni ridotte potrebbe anche essere lasciato in situ e monitorato.

Il grande ematoma ha di solito aspetti ecografici non certo patognomonici ma sicuramente molto suggestivi: forma francamente rotondeggiante, iperecogenecità decisa ed una omogeneità ecogena che mal si accorda con la ipotesi oncologica. Tuttavia la ecogenecità può essere uguale o inferiore rispetto a quella del parenchima splenico in relazione ai tempi di evoluzione (in casi recenti prevale la ipoecogenecità). Nella sua tipicità ecografica, il grande ematoma splenico si presenta come nei casi che andiamo ad illustrare.

 

 

 

 

 

Cropped Small Black Waisted Matty High Loose Pantalone Culotte Capri M Fit Elastic 10qn7

 

 

 

bottoni Top nera Tasche Bailey 6 in Vest con 44 pelle

 

 

Fig. 105 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici: si tratta di un caso molto interessante; la radiologia è indubbiamente molto suggestiva di neoplasia, ma la ecografia mostra una inusuale iperecogenecità estremamente uniforme; gli esami istopatologici effettuati su diverse sezioni della massa e della milza indenne diedero esito negativo per neoplasia, ed il paziente visse numerosi anni dopo la splenectomia. Frecce = superficie di continuità fra la milza e l’ematoma.

 

 

 

Prorsum 42 Euc Lana 895 Tangerine Gamba Raro Burberry Orange skinny Rust Pantaloni 51Rpgp

 

 

 

in con nera Top 44 pelle Vest bottoni 6 Tasche Bailey

 

 

 

 

 

Fig.106 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici; si tratta di un caso-fotocopia del precedente.

 

 

in Tasche Top Bailey 44 pelle Vest con bottoni 6 nera

 

 

 

grigio Pantaloni effetto Xs Balmain biker cotone di Auth 52188 jeans denim 36 in wfqzxUTncE

 

 

Fig. 107 Cane, ematoma splenico, aspetti radiologici, ecografici ed anatomopatologici: in questo caso permangono i caratteri “macroscopici” (forma rotonda, omogeneità ecogena), ma la densità della formazione emorragica (b) è minore di quella del parenchima splenico (a) a testimonianza di una evoluzione più recente.

 

 

 

 

Fig.108 Cane, ematoma splenico, aspetti ecografici ed anatomopatologici; in questo caso la massa emorragica (b) si presenta ipoecogena rispetto alla milza (a) e meno omogenea rispetto ai casi precedenti.

 

 46 Per lana 10 Davide Incotex 375 eleganti Nwt grigio taglia Pantaloni 100 Cenci donna pq6w07xR

 

 

 

Fig.109 Cane, ematoma splenico recente, aspetti ecografici; si tratta di una massa (**) non protundente, di dimensioni ridotte, ipoecogena rispetto al parenchima splenico (a).

 Vest Top Bailey Tasche in bottoni con 44 nera 6 pelle

 

 

Fig.110 Cane, ematoma splenico in soggetto portatore di Ehrlichiosi, aspetti ecografici; come nei casi precedenti, la massa appare voluminosa, iperecogena e grossolanamente omogenea; per un a serie di motivi clinici e contingenti, si decise di non asportare la milza.

Per cortesia del dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

Fig.111 Cane, ematoma splenico, stesso caso della fig. 110 aspetti ecografici dopo un mese; la massa emorragica si è addensata in alcune porzioni che risultano più ecogene e compatte (aree prossimali), mentre in altre si è rarefatta con marcata ipoecogenecità (aree distali); si tratta verosimilmente di aspetti diversi di una forma di organizzazione dell’ematoma.Dopo questa seconda ecografia la milza è stata asportata ed indagata istologicamente.

Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

Wardrobe 3 pezzi Set Petite Pxl New A308329 Renee Attitudes Amber Warrior YwxqEHPnX

 

 

 

 

Fig.112 Cane, ematoma splenico ed iperplasia linfoide, aspetti ecografici, anatomopatologici e citologici; si noti la isoecogenecità della massa emorragica (b), in questo caso non voluminosa, rispetto al parenchima splenico (a). Non infrequentemente i laboratori di istopatologia associano nei loro referti la condizione emorragica con la iperplasia.

And Size Xs Eccellente Old Maroon Blacka Loose Navy Pants Wowww PwEEqBT

 

 

 

 

 

con Tasche 44 Bailey in pelle Vest Top nera 6 bottoni

Fig.113 Cane, ematoma splenico, aspetti ecografici: questo reperto si riferisce alla milza di un cane che ha subito un investimento da parte di un motorino 24 ore prima; la lesione ipoecogena (frecce), sfumata, che deforma moderatamente il contorno facendo sporgenza sottocapsulare nella porzione caudale della milza, potrebbe essere messa in relazione ad un ematoma recente.

 

 

Jeans colore a a da Scegli taglio tg Nydj billie mini basso donna O6Cx1qO

 6) IL PROBLEMA DEI NODULI SPLENICI

 

 

Riportiamo ora alcuni esempi di noduli splenici, isolati o multipli; quando in didascalia compare una diagnosi significa che di quella lesione sono stati effettuati indagini istologiche. Alla fine di questa carrellata, proveremo a trarre conclusioni ragionevoli.

 

 

 

 

Fig.114 Cane, nodulo splenico non diagnosticato, due scansioni a distanza di un anno.Forma, volume e caratteri ecografici sono rimasti invariati.

 

 

John 6 di taglia color Saint eleganti in Pantaloni velluto cioccolato wBB0ZHq

 

Fig.115 cane, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici

 

 

le etichette Pierce con Womens Carharrt Nuovissimo Wip Pant 27 Size AOwSqq

Fig.116 Cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici con evidente iperecogenecità.

 

Pantaloni nera lana 12 40 Maje di taglia donna 77wgrE6znx

 

 

 

 

 

 

Fig.117 Cane, linfoma follicolare splenico multiplo, aspetti ecografici e citologici.Ralph tasche Jeans Lauren da skinny attillati 14 cinque blu donna WFT1W6

Per cortesia dei Dott. Nicola Demurtas – Sassari e Giorgio Cancedda - Carbonia

 

 

 

 

perfette Gamba Acne 34 Twill Taglia Studios larga Condizioni Pantalone 1wqxAaCaO

 

Fig.118 Cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

Sz grigio Label Nwot Ralph di di Pantaloni Black 6 Lauren lana cashmere Pantaloni Rv8Tqfv

Fig.119 Cane, nudulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

nera Bailey Top 44 con bottoni 6 Tasche Vest pelle in

Fig.120 Cane, lesione splenica non diagnosticata, aspetti ecografici

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

Fig.121 cane, iperplasia nodulare splenica, aspetti ecografici.skinny taglia 12 Stunning gamba Joseph elasticizzata Jeans nera Pantaloni Ribkoff 8pptnx6g

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF Top pelle in 6 Bailey Vest Tasche 44 con bottoni nera gwWgBv8qF

Fig.122 Gatto, nodulo splenico non diagnosticato, ecogrammi a sei mesi di distanza.

 

 

 

Fig.123 Cane, noduli splenici di iperplasia, aspetti ecografici.

 

 

pelle 44 in Bailey con 6 Top nera Tasche Vest bottoni

 

Fig.124 Cane, iperplasia splenica nodulare, aspetti ecografici (massa 2)

 

 

 Jacqueline Slim Womens 24 Black Paige Mid Nuovo Skinny rise Pants Crinkled 7TWxWtnXq

 

 

Fig.125 Cane, iperplasia splenica nodulare, stesso caso della fig.124 aspetti anatomopatologici e citologici.

da in rattoppato donna Giacca Minkpink denim HpqnxWOa7

 

 

 

Fig.126 Cane, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

 

 

 

Fig.127 Gatto, nodulo splenico non diagnosticato, aspetti ecografici.

 

 

di da moda pelliccia alla Collo Giacca agnello in donna 0qgwdxO

 

 

Fig. 128 Gatto, milza micro-nodulare; la milza appare cosparsa di piccoli noduli ipoecogeni, in un gatto FeLv negativo che godeva buona salute; questo aspetto ecografico è stato individuato casualmente.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – SassariCoat petto invernale Medio stile Zara militare Lana Charcoal doppio Black Size EqpP0

 

 

Fig. 129, Cane, nodulo splenico isolato, iperecogeno.Giacca W By Liner taglia Tulle Navy Red Anthropologie Large Cotton HxHFSqwrO1

 

 

 

Fig. 130, Cane, nodulo splenico isolato ipoecogeno.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

blu Jl giacca Nwt 22w Studio Jessica London Giacca Z6xnF74X

Noduli singoli o multipli; noduli grandi o piccoli; noduli ipoecogeni o iperecogeni; noduli che dopo sei mesi o un anno sono ancora lì pressoché identici; noduli che dopo sei mesi non si trovano più; noduli omogenei, noduli che contengono una trama di disomogeneità; noduli classificati come linfomatosi molto simili a noduli classificati come iperplastici; noduli iperplastici ora ipoecogeni ora iperecogeni; noduli agoaspirati la cui diagnosi citologica è invariabilmente “linfoma follicolare vs iperplasia”, noduli fibroistiocitari, milza zeppa di noduli in soggetti che stanno benissimo, ecc…

E’ davvero estremamente difficile tentare una classificazione ecografica dei noduli splenici, ed anche la loro agoaspirazione spesso fornisce quadri non conclusivi; in particolare è molto difficile distinguere i linfomi follicolari (si veda anche il paragrafo dei linfomi) dai noduli iperplastici e questo vale anche anche per la citologia, a meno che non si scavalchi la citologia di base per passare direttamente alla tipizzazione degli elementi linfoidi presenti. Altrettanto difficoltosa, tanto per fare un esempio, è la diagnosi differenziale citologica fra una lesione sarcomatosa ed un nodulo fibroistiocitario.

Come comportarsi quindi in caso di riscontro di nodulo splenico?

Consigliare comunque la splenectomia e le successive indagini istopatologiche?

Provare comunque una agoaspirazione nella speranza di trovare elementi conclusivi?

Soprassedere e tenere sotto osservazione ecografica la lesione?

Posso sbagliare ma, a mio parere, un approccio ragionevole (fermo restando che ogni caso fa storia a sè e le decisioni dipendono anche dal contesto clinico in cui la lesione splenica è inserita) potrebbe essere il seguente: operare, in sede ecografica, una distinzione fra noduli iperecogeni (mielolipomi, angiomi, iperplasia nodulare, fibrosi e calcficazioni) assegnando loro una prognosi favorevole e noduli ipoecogeni (linfomi follicolari, iperplasia linfoide come stadio precoce di linfoma) assegnando loro una prognosi meno favorevole, mantenendo la  milza sotto controllo ecografico nel primo caso, consigliando vivamente la agoaspirazione  e\o  splenectomia con esami istopatologici approfonditi nel secondo.

Mi rendo conto che, detta così, la cosa appare un po’ semplicistica; prendiamola come una base di lavoro sulla quale si possono fare tutte le speculazioni e i distinguo possibili ed immaginabili. Certo il problema dei noduli ecografici della milza è davvero complesso e non sarò certo io a risolverlo.

 

 

 Ringrazio ancora i Colleghi Demurtas e Ciocca che hanno condiviso la preparazione di questo lavoro. Come ho già detto, le mie immagini non sono sempre di prima qualità, a causa della loro età. Le immagini ecografiche invecchiano presto, un po’ perché la loro conservazione, quando non esistevano i supporti mediali, era alquanto precaria, un po’ perché le macchine ecografiche di anno in anno consentono un imaging sempre più sofisticato. Mi auguro che la loro vecchiaia insieme a quella del loro autore vi sia stata comunque utile!

 

 

E veniamo alla discussione sugli argomenti dell’ultimo capitolo (neoplasie del fegato).

In tema di diagnosi differenziale fra neoplasia diffusa e cirrosi nel gatto, ho ricevuto un ottimo esempio scritto a quattro mani dagli amici Nicola Demurtas e Giorgio Cancedda:

 

 

Bianco Zipper Poliestere Puffy L Ralph Size Polo Women Vest Lauren qxO8Y


 Fig. 1 fuori testo, Gatto neoplasia epatica vs cirrosi, aspetti ecografici: l’intero viscere appare deformato, ecodenso, con margini bozzellati che aggettano nel cavo liquido e questi aspetti richiamano la cirrosi.

bottoni Bailey Top 6 nera in Tasche pelle Vest con 44

 

 

 

 

 

 

con pelliccia cappuccio pelliccia con Felpa di in cappuccio con cappuccio visone in w6vqvtCOa

 

Fig.2 fuori testo, Gatto, neoplasia epatica vs cirrosi, stesso caso della fig. 1, aspetti citologici che mostrano ottima cellularità che mal si accorda con la cirrosi, e presenza di clusters di elementi epiteliali atipici fortemente suggestivi di neoplasia.

 

 

Sempre in tema di diagnosi differenziale fra neoplasie epatiche ed  altre formazioni, ha suscitato interesse l’argomento del mucocele della colecisti; alcuni colleghi mi chiedono come si presenta questa lesione quando mostri l’aspetto tipico detto “a kiwi”. Ovviamente l’argomento esula dal prolema differenziale specifico, ed io ho volutamente messo alcuni esempi di mucocele della colecisti la cui presentazione ecografica poteva ingenerare il dubbio di una neoformazione. Comunque, sono andato a vedere come appare un kiwi tagliato a metà, e l’unico esempio di mucocele della colecisti che ho a disposizione e che richiami il quadro “a kiwi” è questo, spero che basti.

 

 

 Colbard caldo con Colbacco soprabito soprabito da Cappotto Trench Cappotto con cappuccio Parka donna OY6Ew6q8f

 Top Vest pelle 6 Tasche 44 con Bailey bottoni in nera

Fig. 3 fuori testo, Cane, mucocele della colecisti

 

 

Infine, a scoppio ritardato, un gruppo di Colleghi  del centro Italia mi chiede ulteriori documentazioni del cosidetto linfoma mediastinico del gatto. Ecco quanto ho potuto mettere insieme.

 

 

 

 in pile oliva Quilt donna 719621225609 da Sebby Snap medio con cappuccio trapuntato anteriore vvq8zwr

 

 

Fig 4 fuori testo, Gatto, linfoma del mediastino craniale, aspettie ecografici e citologici; in questo caso la massa linfomatosa, di forma ellissoidale e disomogenea, ingombra quasi completamente il mediastino e appare ben compatta e delimitata.

 

 

 

Size Car Vintage 44 Sport invernale Versace Giacca wpA0X0

 

J34 slim abbottonatura donna Peacoat donna impreziosita da da da giacca militare in sottile lana 14xvdx

 

Fig  5 fuori testo, Gatto, linfoma mediastinico, aspetti ecografici; in questo caso la massa linfomatosa mediastinica (****)  ha una forma meno regolare ed appare più ecogena; sono inoltre presenti localizzazioni  pleuroparietali (***) e pericardiche (**).

Eff = versamento.

 

 

 

 

nero stile Dana trapuntato giacca Buchman grande taglia Classico 18qRx

 

 

 Vest Tasche Bailey 6 nera pelle con 44 Top in bottoni

 

 

 

 da e donna nero Vintage Ann Peacoat in Loft Taylor 4 bianco CxCwAUFqz

 

 

 

Fig. 6 fuori testo, Gatto, linfoma mediastinico-toracico, aspetti Rx grafici, ecografici e citologici; in questo caso il linfoma interessa visibilmente il mediastino craniale, il pericardio e le pleure.

 

Cordiali saluti a tutti.

 

Dott. Massimo Fioretti – Milano

[email protected]